Qui souhaitez-vous assurer?

Un adulte Un adulte + enfant(s) Un couple Un couple + enfant(s)

Adhérent:

Vous êtes... Un homme Une femme Votre activité... Salarié(e) non-cadre Recherche d'emploi Retraité(e) Sans profession Votre régime social... Général Travailleur Non Salarié (TNS) Agricole Alsace-Moselle

Conjoint:

Un homme Une femme

Enfant(s):

Situation:

Êtes-vous actuellement assuré(e)? Oui Non

Vos besoins:

Besoins... Optique Dentaire Soins médicaux Soins hospitaliers Aide auditive Votre niveau de besoin... Moyen Fort Maximum Besoins... Optique Dentaire Soins médicaux Soins hospitaliers Aide auditive Votre niveau de besoin... Moyen Fort Maximum Besoins... Optique Dentaire Soins médicaux Soins hospitaliers Aide auditive Votre niveau de besoin... Moyen Fort Maximum Besoins... Optique Dentaire Soins médicaux Soins hospitaliers Aide auditive Votre niveau de besoin... Moyen Fort Maximum Besoins... Optique Dentaire Soins médicaux Soins hospitaliers Aide auditive Votre niveau de besoin... Moyen Fort Maximum

Vos coordonnées:

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Votre situation personnelle:

Situation familiale... Marié(e) Célibataire Veuf, veuve Divorcé(e) ou séparé(e) Lié(e) par un PACS Concubin(e)

Votre situation professionnelle:

Profession/caisse d'affiliation... Chirurgien dentiste libéral(e) Auxiliaire médical(e) libéral(e) Infirmier(e) libéral(e) Masseur kinésithérapeute libéral(e) Orthopédiste libéral(e) Orthophoniste libéral(e) Orthoptiste libéral(e) Médecin libéral(e) Pédicure-podologue libéral(e) Pharmacien libéral(e) Sage-femme libéral(e) Vétérinaire libéral(e) Artiste / professeur indépendant Avocat(e) libéral(e) Agent général d'assurances libéral(e) Architecte et conseil libéral(e) Expert comptable libéral(e) Géomètre libéral(e) Micro-entrepreneur - Profession libérale Huissier de justice libéral(e) Commissaire priseur libéral(e) Officier ministériel libéral(e) Notaire libéral(e) Artisan Conjoint collaborateur d'artisan Commerçant Conjoint collaborateur commerçant Micro-entrepreneur - Vente, hôtellerie, restaurant Micro-entrepreneur - Artisan (BIC) Micro-entrepreneur - Commerçant (BIC) Micro-entrepreneur - Artisan (BNC) Micro-entrepreneur - Commerçant (BNC) Entrepreneur du BTP Gérant majoritaire de société commerciale Marin pêcheur artisan Salarié apprenti Salarié cadre Salarié en contrat de professionnalisation Salarié employé Salarié ouvrier Salarié technicien / agent de maîtrise Clerc de notaire Avocat salarié(e) Artiste salarié(e) Marin pêcheur salarié(e) Exploitant agricole Conjoint collaborateur d'exploitant agricole Aide familiale (Exploitant agricole) Salarié(e) agricole non cadre Salarié(e) agricole cadre Salarié(e) agricole non cadre (OPA) Salarié(e) agricole cadre (OPA) Fonctionnaire d'Etat Attaché territorial / personnel hospitalier Salarié agent non titulaire de l'Etat Militaire Militaire officier Chômage Inactif Profession/caisse d'affiliation de votre conjoint... Chirurgien dentiste libéral(e) Auxiliaire médical(e) libéral(e) Infirmier(e) libéral(e) Masseur kinésithérapeute libéral(e) Orthopédiste libéral(e) Orthoptiste libéral(e) Médecin libéral(e) Pédicure-podologue libéral(e) Pharmacien libéral(e) Sage-femme libéral(e) Vétérinaire libéral(e) Artiste / professeur indépendant Avocat(e) libéral(e) Agent général d'assurances libéral(e) Architecte et conseil libéral(e) Expert comptable libéral(e) Géomètre libéral(e) Micro-entrepreneur - Profession libérale Huissier de justice libéral(e) Commissaire priseur libéral(e) Officier ministériel libéral(e) Notaire libéral(e) Artisan Conjoint collaborateur d'artisan Commerçant Conjoint collaborateur commerçant Micro-entrepreneur - Vente, hôtellerie, restaurant Micro-entrepreneur - Artisan (BIC) Micro-entrepreneur - Commerçant (BIC) Micro-entrepreneur - Artisan (BNC) Micro-entrepreneur - Commerçant (BNC) Entrepreneur du BTP Gérant majoritaire de société commerciale Marin pêcheur artisan Salarié apprenti Salarié cadre Salarié en contrat de professionnalisation Salarié employé Salarié ouvrier Salarié technicien / agent de maîtrise Clerc de notaire Avocat salarié(e) Artiste salarié(e) Marin pêcheur salarié(e) Exploitant agricole Conjoint collaborateur d'exploitant agricole Salarié(e) agricole non cadre Salarié(e) agricole cadre Salarié(e) agricole non cadre (OPA) Salarié(e) agricole cadre (OPA) Fonctionnaire d'Etat Attaché territorial / personnel hospitalier Salarié agent non titulaire de l'Etat Militaire Militaire officier Chômage Inactif Envoyer ma demande

Votre projet:

Vous êtes... Un homme Une femme Age de départ à la retraite... 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

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Souhaitez-vous des annuités garanties?

Coordonnées:

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Informations sur l'assuré 1:

Civilité 1... Monsieur Madame Mademoiselle Statut professionnel... Chefs d'entreprise Salariés non cadres Salariés non cadres du tertiaire Salariés cadres Enseignants/Artisans/Commerçants Intérimaires/Intermittents/Saisonniers Retraités Professions libérales Sans profession Chômage/en recherche d'emploi Autres Déplacements professionnels... <20.000km >=20.000km

Informations sur l'assuré 2 (si co-emprunteur):

Civilité 2... Monsieur Madame Mademoiselle Statut professionnel... Chefs d'entreprise Salariés non cadres Salariés non cadres du tertiaire Salariés cadres Enseignants/Artisans/Commerçants Intérimaires/Intermittents/Saisonniers Retraités Professions libérales Sans profession Chômage/en recherche d'emploi Autres Déplacements professionnels... <20.000km >=20.000km

Assuré 1 fumeur?

Assuré 2 fumeur?

Informations sur le prêt

Type de prêt? Amortissable Prêt à taux zéro Crédit Bail In fine Prêt relais Prêt à paliers Type de taux? Fixe Variable ou révisable

Montant €

Coordonnées:

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